Bahwa mereka terdakwa I Jefri Cristian Daniel terdakwa II Naning Yuliati pada hari Kamis  tanggal 09 April 2015 sekira jam 10.00 Wib atau setidak tidaknya pada suatu waktu waktu lain dalam bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di    ruang kanit Tipidek Satreskrim Polres Kota Blitar atau setidak tidaknya pada suatu tempat tempat lain termasuk Dalam Daerah Hukum Pengadilan Negeri Blitar ,mereka yang melakukan ,yang menyuruh lakukan dan yang turut serta melakukan perbuatan ,  dengan sengaja memakai surat yang isinya tidak benar atau dipalsu,seolah olah benar dan tidak dipalsu, jika pemakaian surat itu dapat menimbulkan kerugian perbuatan mana mereka  terdakwa lakukan dengan cara-cara sebagai -berikut : -----------------------------------

•  Bahwa pada mulanya terdakwa Jefri Cristian Daniel dan terdakwa Naning Yuliati pada saat itu telah dipanggil oleh saksi Bangun  Widodo selaku penyidik diPolresta Blitar terkait dengan kasus PT Dua Belas Suku dan mereka terdakwa dipanggil oleh penyidik sesuai dengan Surat panggilan No SPG/59/IV/2015 tanggal 06 April 2015 atas nama Jefri cristian Daniel dan surat panggilan No SPG/57/IV/2015 tanggal 06 April 2015 atas nama Naning Yuliati
• Bahwa  dengan adanya  surat panggilan tersebut kemudian mereka terdakwa bersama dengan Shintia,Taufik  dan saksi Mulyono melakukan pertemuan diwarung kopi di Daerah Kanigoro Kabupaten Blitar
• Bahwa dalam pertemuan tersebut diantaranya membahas tentang penambahan  pengacara untuk mereka terdakwa dalam rangka  mereka terdakwa terkena khasus PT Dua Belas Suku
• Bahwa setelah melakukan pertemuan tersebut kemudian mereka terdakwa  sepakat untuk menambah pengacara untuk menghadapi dalam kasus PT Dua Belas Suku , dengan menambahkan Mulyono sebagai Penaset Hukumnya selain Sdr Karsono
• Bahwa kemudian mereka terdakwa pulang ke tempat kost kostanyan di daerah Kesamben Blitar
• Bahwa ditempat kosta kostannya tersebut terdakwa Jefri Cristian Daniel menyuruh Sujatmiko untuk mencarikan surat keterangan sakit untuk dirinya dan untuk istrinya ( terdakwa Naning Yuliati )  dan saat itu pula Sujatmiko langsung menelphon saksi  Mochtar Fauzi ( terdakwa dalam berkas terpisah) untuk diusahakan surat keterangan dokter untuk saudaranya Sujatmiko yang ada di PJTKI dan oleh  Mochtar Fauzi dijawab ya saya usahakan .
• Bahwa sebelum  Sujatmiko berangkat kerumah Mochtar Fauzi di daerah Rejoso Kecamatan Binangun Kabupaten Blitar dengan mengajak Samroni, dan Karji Rianto pada saat itu saksi Samroni melintas didepan  kamar terdakwa Naning Yuliati kemudian saksi Samrini dihentikan oleh terdakwa Naning Yuliati dan diberikan 2 (dua) buah KTP milik Naning Yuliati dan milik Jefri Cristian Dhaniel agar KTP tersebut diserahkan kepada Sujatmiko
• Bahwa setelah saksi Samroni mendapatkan KTP dari terdakwa Naning Yuliati kemudian  diserahkan kepada Sujatmiko ,lalu saksi Samroni,  Sujatmiko serta Karji Rianto berangkat bersama menuju Mochtar Fauzi dengan mengendarai kendaraan Totoya Avanza warna putih dan KTP tersebut dieltakan di dasbord didepan nya Sujatmiko
• Bahwa sesampainya dirumah Mochtar Fauzi  yang sudah menunggu diteras depan rumahnya saat itu sedang duduk kemudian saksi  Samroni dan Sujatmiko turun dari mobil untuk menemui saksi Mochtar   Fauzi ; kemudian saksi Samroni disuruh oleh Sujatmiko untuk mengambil KTP milik mereka terdakwa
• Bahwa pada saat itu saksi Samroni melihat kalau diatas meja Mochtar fauzi  terdapat beberapa blankosurat keterangan dokter, dan saat itu saksi Mochtar Fauzi laangsung membuatkan surat keterangan dokter sesuai dengan nama dan identitas dalam KTP yang telah dibawa oleh Sujatmiko dan Samroni tersebut
• Bahwa pada saat itu yang membacakan KTP sesuai  dengan identitasnya adalah Sujatmiko sehingga saksi Mochtar Fauzi menuliskan identitas  kedalam blanko surat keterangan dokter tersebut sesuai dengan apa yang dibacakan oleh Sujatmiko , dan hasil surat keterangan dokter yang dibuat oleh Mochtar Fauzi dengan  no regeister yang tertera dalam surat keterangan sakit atas nama Jefri Cristian Daniel dengan No 067156 umur 28 tahun ,pekerjaan swasta alamat kepanjenkidul slama 7 hari tangghal 07 april 2015 dan untuk Naning Yuliati dengan no register 076355 umur 35 tahun pekerjaan wiraswasta alamat kepanjankidul selama 7 hari tanggal 7 april 2015 yang ditandatangai oleh dr TRI WAHYUNING RAHMAWATI Nip 19770706200604038  
• Bahwa setelah surat keterangan dokter an Jenfri Cristian Dhaniel dan atas nama Naning Yuliati selesai dibuatkan oleh Mochtar Fauzi lalu surat keterangan dokter tersebut diserahkan kepada Sujatmiko kemudian mereka pulang kembali ketempat kos kostan terdakwa Naning Yuliati dan terdakwa Jefri Cristian Dhaniel
• Bahwa setelah sampai di kost kostan terdakwa Jefri Cristian Daniel dan terdakwa Naning Yuliati kemudian surat keterangan sakit dari Dokter tersebut oleh Sujatmiko  diletakan diatas karpet didepan tempat duduk terdakwa Jefri Kristian Daniel dan Naning Yuliati
• Bahwa setelah mereka terdakwa mendapatkan surat  keterangan sakit  dari dokter tersebut kemudian surat keterangan sakit dari dokter tersebut  oleh mereka terdakwa diserahkan kepada saksi Mulyono selaku Penasehat   Hukumnya pada hari Kamis tanggal 09 April 2015 sekira jam 09.00 Wib bertempat dirumah saksi Mulyono di desa Gaprang Kecamatan Kanigoro Kabupaten         Blitar agar surat keterangan sakit dokter tersebut diserahkan kepada penyidik untuk tidak menghadiri surat panggilan dari penyidik karena mereka dengan alasan tertuang dalam surat keterangan sakit dokter bahwa mereka terdakwa  sakit .
• Bahwa kemudian surat keterangan sakit dokter an mereka terdakwa  tersebut oleh saksi Muyono selaku penasehat hukum mereka terdakwa  diserahkan kepada saksi bangun Widodo selaku  penyidik yang memangiil mereka terdakwa dalam kasus PT Dua Belas Suku , pada hari Kamis tanggal 09 April 2015 sekira jam 10.00 Wib bertempat diruang Tipedek Satreskrim Polresta  Blitar .
• Bahwa dengan adanya surat keterangan sakit dokter tersebut kemudian saksi Bangun Widodo langsung melakukan klarifikasi terhadap instansi atau dokter yang mengeluarkan surat keterangan sakit atas nama Jefria Cristian  Dhaniel bersama dengan Naning Yuliati ke RS Umum   Ngudi Waluyo Wlingi Blitar  lalu saksi Bangun Widodo diberi nomer telephon Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI yang pada saat itu tertera telah mengeluarkan surat keterangan sakit atas mereka terdakwa dengan tanda tangan Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI .
• Bahwa setelah diklarifikasi ternyata pada tanggal 9 April 2015 Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI tidak pernah memberikan surat keterangan sakit atas nama Jefri Criatian Dhaniel bersama dengan  Naning Yuliati .
• Bahwa kemudian surat keterangan sakit atas mereka terdakwa dicocokan dengan register buku rekam medik di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi  bahwa untuk no register 067156 atas nama Jefri Cristian  Dhaniel adalah milik Agus Nandir sedangkan no register 076355 atas nama Naning Yuliati yang benar adalah milik Poniah ,
• Bahwa surat keterangan sakit dokter atas nama mereka terdakwa tersebut diserahkan kepada saksi Mulyono selaku Penasehat hukumnya agar diserahkan kepada Penyidik Polresta Blitar yaitu  saksi bangun Widodo dengan tujuan untuk mereka terdakwa  tidak menghadiri  surat panggilan dari penyidik polresta Blitar.
• Bawha akibat perbuatan mereka terdakwa tersebut saksi Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI merasa dirugikan.
• Perbuatan mereka terdakwa  sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam pasal 263  ayat  (2) KUHP Jo pasal 55 ayat 1 ke-1 KUHP .-------------------------------------------------------- 

ATAU

KEDUA

----------Bahwa mereka terdakwa I Jefri Cristian Daniel terdakwa II Naning Yuliati pada waktu dan tempat sebagaimana tersabut dalam dakwaan kesatu diatas  ,mereka yang melakukan ,yang menyuruh lakukan dan yang turut serta melakukan perbuatan ,  dengan maksud yang sama memakai surat keterangan yang tidak benar atau yang dipalsu,seolah olah surat itu benar dan tidak dipalsu perbuatan mana mereka  terdakwa lakukan dengan cara-cara sebagai -berikut : ---------

•  Bahwa pada mulanya terdakwa Jefri Cristian Daniel dan terdakwa Naning Yuliati pada saat itu telah dipanggil oleh saksi Bangun  Widodo selaku penyidik diPolresta Blitar terkait dengan kasus PT Dua Belas Suku dan mereka terdakwa dipanggil oleh penyidik sesuai dengan Surat panggilan No SPG/59/IV/2015 tanggal 06 April 2015 atas nama Jefri cristian Daniel dan surat panggilan No SPG/57/IV/2015 tanggal 06 April 2015 atas nama Naning Yuliati
• Bahwa  dengan adanya  surat panggilan tersebut kemudian mereka terdakwa bersama dengan Shintia,Taufik  dan saksi Mulyono melakukan pertemuan diwarung kopi di Daerah Kanigoro Kabupaten Blitar
• Bahwa dalam pertemuan tersebut diantaranya membahas tentang penambahan  pengacara untuk mereka terdakwa dalam rangka  mereka terdakwa terkena khasus PT Dua Belas Suku
• Bahwa setelah melakukan pertemuan tersebut kemudian mereka terdakwa  sepakat untuk menambah pengacara untuk menghadapi dalam kasus PT Dua Belas Suku , dengan menambahkan Mulyono sebagai Penaset Hukumnya selain Sdr Karsono
• Bahwa kemudian mereka terdakwa pulang ke tempat kost kostanyan di daerah Kesamben Blitar
• Bahwa ditempat kosta kostannya tersebut terdakwa Jefri Cristian Daniel menyuruh Sujatmiko untuk mencarikan surat keterangan sakit untuk dirinya dan untuk istrinya ( terdakwa Naning Yuliati )  dan saat itu pula Sujatmiko langsung menelphon saksi  Mochtar Fauzi ( terdakwa dalam berkas terpisah) untuk diusahakan surat keterangan dokter untuk saudaranya Sujatmiko yang ada di PJTKI dan oleh  Mochtar Fauzi dijawab ya saya usahakan .
• Bahwa sebelum  Sujatmiko berangkat kerumah Mochtar Fauzi di daerah Rejoso Kecamatan Binangun Kabupaten Blitar dengan mengajak Samroni, dan Karji Rianto pada saat itu saksi Samroni melintas didepan  kamar terdakwa Naning Yuliati kemudian saksi Samrini dihentikan oleh terdakwa Naning Yuliati dan diberikan 2 (dua) buah KTP milik Naning Yuliati dan milik Jefri Cristian Dhaniel agar KTP tersebut diserahkan kepada Sujatmiko
• Bahwa setelah saksi Samroni mendapatkan KTP dari terdakwa Naning Yuliati kemudian  diserahkan kepada Sujatmiko ,lalu saksi Samroni,  Sujatmiko serta Karji Rianto berangkat bersama menuju Mochtar Fauzi dengan mengendarai kendaraan Totoya Avanza warna putih dan KTP tersebut dieltakan di dasbord didepan nya Sujatmiko
• Bahwa sesampainya dirumah Mochtar Fauzi  yang sudah menunggu diteras depan rumahnya saat itu sedang duduk kemudian saksi  Samroni dan Sujatmiko turun dari mobil untuk menemui saksi Mochtar   Fauzi ; kemudian saksi Samroni disuruh oleh Sujatmiko untuk mengambil KTP milik mereka terdakwa
• Bahwa pada saat itu saksi Samroni melihat kalau diatas meja Mochtar fauzi  terdapat beberapa blankosurat keterangan dokter, dan saat itu saksi Mochtar Fauzi laangsung membuatkan surat keterangan dokter sesuai dengan nama dan identitas dalam KTP yang telah dibawa oleh Sujatmiko dan Samroni tersebut
• Bahwa pada saat itu yang membacakan KTP sesuai  dengan identitasnya adalah Sujatmiko sehingga saksi Mochtar Fauzi menuliskan identitas  kedalam blanko surat keterangan dokter tersebut sesuai dengan apa yang dibacakan oleh Sujatmiko , dan hasil surat keterangan dokter yang dibuat oleh Mochtar Fauzi dengan  no regeister yang tertera dalam surat keterangan sakit atas nama Jefri Cristian Daniel dengan No 067156 umur 28 tahun ,pekerjaan swasta alamat kepanjenkidul slama 7 hari tangghal 07 april 2015 dan untuk Naning Yuliati dengan no register 076355 umur 35 tahun pekerjaan wiraswasta alamat kepanjankidul selama 7 hari tanggal 7 april 2015 yang ditandatangai oleh dr TRI WAHYUNING RAHMAWATI Nip 19770706200604038  
• Bahwa setelah surat keterangan dokter an Jenfri Cristian Dhaniel dan atas nama Naning Yuliati selesai dibuatkan oleh Mochtar Fauzi lalu surat keterangan dokter tersebut diserahkan kepada Sujatmiko kemudian mereka pulang kembali ketempat kos kostan terdakwa Naning Yuliati dan terdakwa Jefri Cristian Dhaniel
• Bahwa setelah sampai di kost kostan terdakwa Jefri Cristian Daniel dan terdakwa Naning Yuliati kemudian surat keterangan sakit dari Dokter tersebut oleh Sujatmiko  diletakan diatas karpet didepan tempat duduk terdakwa Jefri Kristian Daniel dan Naning Yuliati
• Bahwa setelah mereka terdakwa mendapatkan surat  keterangan sakit  dari dokter tersebut kemudian surat keterangan sakit dari dokter tersebut  oleh mereka terdakwa diserahkan kepada saksi Mulyono selaku Penasehat   Hukumnya pada hari Kamis tanggal 09 April 2015 sekira jam 09.00 Wib bertempat dirumah saksi Mulyono di desa Gaprang Kecamatan Kanigoro Kabupaten         Blitar agar surat keterangan sakit dokter tersebut diserahkan kepada penyidik untuk tidak menghadiri surat panggilan dari penyidik karena mereka dengan alasan tertuang dalam surat keterangan sakit dokter bahwa mereka terdakwa  sakit .
• Bahwa kemudian surat keterangan sakit dokter an mereka terdakwa  tersebut oleh saksi Muyono selaku penasehat hukum mereka terdakwa  diserahkan kepada saksi bangun Widodo selaku  penyidik yang memangiil mereka terdakwa dalam kasus PT Dua Belas Suku , pada hari Kamis tanggal 09 April 2015 sekira jam 10.00 Wib bertempat diruang Tipedek Satreskrim Polresta  Blitar .
• Bahwa dengan adanya surat keterangan sakit dokter tersebut kemudian saksi Bangun Widodo langsung melakukan klarifikasi terhadap instansi atau dokter yang mengeluarkan surat keterangan sakit atas nama Jefria Cristian  Dhaniel bersama dengan Naning Yuliati ke RS Umum   Ngudi Waluyo Wlingi Blitar  lalu saksi Bangun Widodo diberi nomer telephon Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI yang pada saat itu tertera telah mengeluarkan surat keterangan sakit atas mereka terdakwa dengan tanda tangan Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI .
• Bahwa setelah diklarifikasi ternyata pada tanggal 9 April 2015 Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI tidak pernah memberikan surat keterangan sakit atas nama Jefri Criatian Dhaniel bersama dengan  Naning Yuliati .
• Bahwa kemudian surat keterangan sakit atas mereka terdakwa dicocokan dengan register buku rekam medik di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi  bahwa untuk no register 067156 atas nama Jefri Cristian  Dhaniel adalah milik Agus Nandir sedangkan no register 076355 atas nama Naning Yuliati yang benar adalah milik Poniah ,
• Bahwa surat keterangan sakit dokter atas nama mereka terdakwa tersebut diserahkan kepada saksi Mulyono selaku Penasehat hukumnya agar diserahkan kepada Penyidik Polresta Blitar yaitu  saksi bangun Widodo dengan tujuan untuk mereka terdakwa  tidak menghadiri  surat panggilan dari penyidik polresta Blitar.
• Bawha akibat perbuatan mereka terdakwa tersebut saksi Dr TRI WAHYUNINGRAHMAWATI merasa dirugikan.

Perbuatan mereka terdakwa  sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam pasal 268  ayat  (2) KUHP Jo pasal 55 ayat 1 ke-1 KUHP